目的:探讨临床药师利用CYP2C19基因多态性检测指导患者氯吡格雷个体化用药的意义，并进一步讨论中慢代谢型患者不同治疗方案之间疗效差异。方法:选取本院2016年11月至2017年12月，根据入排标准进行CYP2C19基因检测的患者，临床药师根据基因类型为患者制订个体化用药建议。对于快代谢型患者，建议继续使用氯吡格雷治疗；对于中慢代谢型患者，建议换用其他抗血小板药物治疗。出院12个月后对其进行随访，对比接受临床药师建议换用其他抗血小板药物组和未接受临床药师建议维持原方案使用氯吡格雷组，两组之间疗效是否有差异。结果:在符合纳入和排除标准的200例患者中，基因检测结果显示，快代谢型患者83例，占41.50%；中代谢型患者74例，占37.00%；慢代谢型患者43例，占21.50%。临床药师根据基因检测结果，对患者制订个体化抗血小板治疗用药建议，200例患者中有124例患者采纳临床药师建议，总体采纳率为62.00%。其中，快代谢型患者临床药师意见均被采纳，而中慢代谢型患者临床药师意见采纳率仅为35.04%。12个月之后对117例中慢代谢型患者进行随访，失访23例，最终随访的接受临床药师建议换用其他抗血小板药物组（n=32）与维持原方案使用氯吡格雷组（n=62），两组之间不良心脑血管事件复发率无统计学差异（P＞0.05）。结论:临床药师基于CYP2C19基因检测可以指导氯吡格雷个体化用药；对于中慢代谢型患者，替换其他抗血小板药物治疗并未降低不良心脑血管事件复发风险。
目的:了解医院少动鞘氨醇单胞菌易感因素及耐药特点。方法:回顾性分析7例病原学检查提示少动鞘氨醇单胞菌患者的基础疾病、标本来源、抗菌药物用药史和药物敏感性试验。结果:少动鞘氨醇单胞菌对碳青霉烯类及复方新诺明的敏感性较好，对氨基糖苷类及氟喹诺酮类有一定敏感性，对氨曲南和三代头孢敏感性差。结论:少动鞘氨醇单胞菌宿主易感因素除了以往报道的免疫缺陷、肺部感染、广谱抗生素用药史，还可能存在低蛋白血症及乙型病毒性肝炎病史等因素。治疗用药应避免选择氨曲南及三代头孢。
目的:为抗菌药物监管提供相关分析数据，分析评价某肿瘤专科医院2017年I类切口手术围手术期预防用抗菌药物情况。方法:对本院2017年期间抽取的共计300例清洁手术病历进行回顾性研究，针对其围手术期抗菌药物预防使用信息以及相关药物成本-效果比等数据进行统计、对比分析。结果:2017年I类切口手术围手术期间抗菌药物使用率约为16.33%；49例使用抗菌药物病历中，以头孢唑林（55.11%）、头孢呋辛（28.57%）预防使用为主；预防用抗菌药物DUI值均≤1，单日用药剂量合理；不合理预防用药主要表现在“预防给药品种不适宜”，占总不合理率的63.64%。结论:从药物经济性角度考虑，头孢唑林是较好的清洁手术围手术期预防性抗菌用药方案。
目的: 了解中药注射剂超说明书用药情况，为建立超说明书用药评价标准及规范化管理超说明书用药提供参考。方法: 以药品说明书为依据，从功能主治、给药剂量、给药途径、给药频次、给药浓度、给药疗程、溶媒选择、禁忌及配伍问题等方面对某院2017年销量前10位中药注射剂出院病历各24例的超说明书用药情况进行统计分析，参考国家中医药管理局颁发的《中医诊疗方案》、中医辨证论治原理、文献资料等评价其合理性。结果: 240例出院病历中，超说明书用药123例，其中超功能主治、超给药疗程、超溶媒选择列前3位，部分超功能主治用药有《中医诊疗方案》或相关指南推荐；疑似药品不良反应24例。结论: 中药注射剂超说明书用药常见，应注意加强安全管理，规范临床合理使用。
目的: 了解某医院伏立康唑注射剂的临床应用情况，分析药物使用的合理性。方法: 根据伏立康唑注射剂药品说明书，真菌感染治疗相关指南及参考文献制定合理性评价标准。利用医院HIS系统随机抽取某医院2016年1-12月份住院患者使用伏立康唑注射剂的病历，查阅病程记录及住院医嘱，进行合理性评价分析。结果: 本研究纳入的50份病历在伏立康唑注射剂给药途径、溶媒选用及溶媒用量方面均合理，但在用药指征、给药剂量、给药频次和给药疗程等方面存在不规范现象。结论: 该医院伏立康唑注射剂存在不合理使用现象，应进一步加强处方点评制度的实施，提高伏立康唑注射剂在临床的安全、合理使用。
目的: 建立注射用伏立康唑药物利用评价（DUE）标准，为临床合理用药提供参考。方法: 以注射用伏立康唑药品说明书为基础，参照相关规范、指南和文献，建立注射用伏立康唑DUE标准；并以此为依据，采用回顾性研究方法，对我院2017年7月至2018年7月121例使用注射用伏立康唑住院患者的用药指征、用药过程、用药结果、管理指标等进行综合评价分析。结果: 用药指征符合标准百分率为66.9%（目标值为90%）；给药途径、溶媒选择、配制方法符合标准百分率为100%（目标值为100%）；给药剂量和疗程符合标准百分率为31.4%和81.0%（目标值为95%）；微生物送检率为43.8%（目标值为80%）；用药有效率为50.4%（目标值为80%）；使用权限管理符合标准百分率73.6%（目标值100%）。结论: 本研究所建立的DUE标准可用于评价和规范注射用伏立康唑的临床合理使用。
目的: 探讨临床药师参与肾内科临床合理用药的工作内容，促进临床合理用药。方法: 临床药师通过医师、护士、患者三方面开展药学服务，对重点患者提供药学监护。结果: 通过在肾内科开展的药学服务实践与用药监护，提高了患者的用药依从性，促进了药师融入医疗团队。结论: 临床药师要发挥药学专长，在实践中强化临床思维，不断提高专业能力，为肾内科医护患提供安全、有效、满意的药学服务。
目的: 探讨四种钆对比剂临床应用中的不良反应（ADR）相关因素及最佳处理方式。方法: 通过比较对比剂特性、患者体质、诊疗类型、对比剂应用情况、增强前基础用药史及发生ADR情况（钆对比剂渗透压、注射后血液中存在形式、排泄途径；患者的年龄、性别、用药剂量、推注方式、增强时间、增强部位；ADR反应时间、严重程度、治疗后转归），综合分析对比剂不良反应发生相关因素，总结对比剂所致急性、晚发性及超晚发性ADR发生率、发生特点及相应临床处理方法。结果: 患者的年龄、注射流速、增强前基础用药、扫描部位是钆对比剂ADR的独立危险因素；线性离子型对比剂发生ADR最高；各系统症状及不同级别ADR严格对症处理；各个系统中均以急性皮肤症状最常见，无需特殊处理痊愈率较高，晚发性或超晚发性患者需给予抗组胺类或糖皮质激素药物治疗；我院随访4年内应用多次大剂量对比剂增强患者均未发现肾源性系统性纤维化（NSF）及齿状核、双肺、胸膜等部位钆沉积征象。结论: 环状对比剂相对发生ADR较少；患者增强前有基础用药史（糖尿病、变应性鼻炎、肿瘤病史）、增强时采取大剂量缓慢推注的体质量轻的中年门诊患者发生急性轻度ADR最高；影像科医务工作者应熟练掌握合理ADR的处理方法，合理使用对比剂能够有效的降低不良反应发生率。
目的: 探讨蛇毒血凝酶制剂在肝硬化患者应用中的药学监护。方法: 临床药师参与一例肝硬化伴低纤维蛋白原血症患者的治疗，根据国家药品不良反应监测中心的评价标准进行药学评价，判断为蛇毒血凝酶制剂所致不良反应，建议避免使用相关药物并对该患者进行药学监护。结果: 临床药师利用专业知识提供合理化用药建议，被临床医生接纳，及时有效地处理药物不良反应，使患者得到有效治疗后顺利出院。结论: 临床药师参与肝硬化患者的治疗过程，开展药学服务，可提供合理、有效的用药建议以确保患者用药安全。
目的: 分析我院美罗培南的临床用药情况，促进美罗培南的临床合理用药。方法: 回顾性分析2016年1月至2017年12月我院住院使用美罗培南的97份病历资料，并对药物使用情况、临床疗效、不良反应和用药合理性进行分析。结果: 97例患者中，使用美罗培南位居前3位的科室分别为外科重症监护室（23例，23.71%）、内科重症监护室（14例，14.43%）、呼吸内科（11例，11.34%），其中有76例进行了细菌培养，送检率为78.35%，美罗培南的用药频率（DDDs）为756.8，药品利用指数（DUI）为1.16，不良反应发生率为15.46%，临床治疗总有效率为85.57%，合理用药率为87.63%，不合理用药率为12.37%，其中无指征用药在所有不合理用药情况中所占比例最高。结论: 我院对美罗培南的临床应用基本合理，但也存在不合理用药情况，在美罗培南的临床使用中应严格按照规定使用，减少经验用药，提高送检率，以提高临床疗效及合理用药水平。
目的：探索临床药师在他汀类药物引起的横纹肌溶解症（rhabdomyolysis）中的药学服务。方法：临床药师参与3例他汀类药物引起的横纹肌溶解症治疗的案例，分析并总结临床药师在其中的药学服务方式。结果：临床药师对他汀类药物引起的横纹肌溶解症进行监护与分析，并进行关联性评价，分析其高危因素，并提供相应的药学服务。结论：临床药师可在他汀类药物引起的横纹肌溶解症的关联性评价，关注高危因素，提供用药教育等切入点为临床提供药学服务。
目的: 评价临床药学服务对幽门螺杆菌（H.pylori）阳性消化性溃疡患者用药依从性及治疗效果的影响。方法: 前瞻性纳入2015年7月-2016年6月我院消化内科门诊H.pylori阳性消化性溃疡患者96名，随机分为对照组和干预组，对照组予常规门诊服务，干预组予用药教育及随访。分别于根除H.pylori治疗前后对患者用药依从性、胃肠道症状进行评分，抗酸治疗结束至少4周后14C尿素呼气试验复查H.pylori根除率。结果: 临床药学服务干预组患者用药依从性评分显著高于对照组（3.73 vs. 2.58,P<0.01），提高程度具有显著性差异（1.71 vs. 0.44，P<0.01），干预组患者的完全服药率为81.25%，对照组为60.42%，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组胃肠道症状改善44人，对照组36人（91.67% vs. 75.00%，P<0.05）；HP根除率干预组显著高于对照组（91.67% vs. 72.92%，P<0.05）。结论: 临床药学服务能显著提高门诊消化性溃疡患者根除H.pylori治疗的用药依从性和H.pylori根除率，并改善患者胃肠道症状。
目的: 评价湖南省人民医院院区2016年利奈唑胺临床应用的合理性及有效安全性，为其临床应用提供参考。方法: 采用回顾性研究，利用医院信息管理系统调取2016年使用利奈唑胺患者病例资料，设计调查表，统计用药合理率，分析不合理原因；计算临床治愈率，病原菌清除率及综合治愈率；监测用药前后红细胞、血红蛋白、血小板下降程度。结果: 利奈唑胺临床应用合理率为48.1%，不合理原因主要是适应症把握不准确及疗程不合理；临床有效率为40.4%，病原菌清除率为42.3%，综合治愈率为56.4%；骨髓抑制发生率为21.2%，发生的平均年龄为（81.4±8.7）岁，平均用药时间为（13.6±5.6） d。结论: 我院区利奈唑胺临床应用合理性有待提高，正确把握适应症和疗程将很大程度提高合理率；综合疗效尚可，老年患者需特别注意骨髓抑制的发生。
目的:通过对本院华法林的使用情况进行调查分析，为临床合理应用提供参考。方法: 采用回顾性分析法，应用临床药师工作平台，调取本院2016年11月至2017年2月使用华法林医嘱。对患者一般情况、疾病诊断、华法林用药情况、联合用药物情况及国际标准化比值（INR）等进行统计分析。 结果: 本次调查共纳入200例患者，其中男性占53%，女性占47%，平均年龄（55.28±13.56）岁。住院期间使用华法林，平均INR值达目标范围的比率仅为21%，平均用药剂量为（2.62±0.60）mg。分析INR值＜2的患者中，合并有1种以上降低INR值药物，占66.92%，在INR值＞3的患者中，合并有1种以上增高INR值药物，占80%，表明在INR值未达标患者中合并有影响华法林疗效的药物所占的比率很高。结论:华法林抗凝强度达目标值的比率很低，在未达标患者中药物相互作用影响比例大，临床药师应利用专业优势，进行个体化指导用药，保障患者用药安全。
目的:评价某三级甲等医院骨科在实施规范化管理前后清洁手术围手术期预防应用抗菌药物的合理用药情况。方法:对2016年1-3月和2016年10-12月期间骨科清洁手术出院病例进行回顾性研究，对清洁手术围手术期抗菌药物的预防使用率、抗菌药物使用频次、预防用药合理率、适应症选择合理率、用药时机合理率、品种选择合理率、用药疗程合理率进行对照研究。结果:经过规范化管理，骨科各组清洁手术抗菌药物预防使用率有所下降，抗菌药物选择趋于合理，抗菌药物使用合理率显著提高，适应症选择合理率均达到了83%以上，用药时机正确率也有较大提高，品种选择和用药疗程的合理率各组均显著提高（P<0.01）。结论:干预后骨科各组清洁手术抗菌药物使用的合理性显著提高，干预措施取得明显效果。
目的: 临床药师通过对1例误诊为甲氧西林耐药中间葡萄球菌肺部感染患者的药学监护，为临床合理用药提供参考。方法: 通过判断是否存在感染及感染的程度、判断可能的病原体、评估可能病原体的耐药情况、经验治疗、目标治疗以及用药后不良反应监测和用药交代等6个方面进行分析，对痰培养及药敏结果为甲氧西林耐药中间葡萄球菌患者进行药学会诊和监护。结果: 评估和再次培养均提示可能为多药耐药鲍曼不动杆菌，通过调整给药方案，患者症状和实验室指标得到改善，并且无药物不良反应发生。结论: 临床药师参与患者药学监护不但要具备扎实的药学专业知识，同时还应掌握相关的临床诊断和检验分析能力，才能更好地为临床提供帮助和指导。
目的: 探讨临床药师在慢性肾功能不全患者个体化应用抗栓药物治疗中的作用。方法: 回顾性分析临床药师参与1例慢性肾功能不全患者个体化抗栓药物治疗的案例。结果: 临床药师依据阿司匹林及依诺肝素药动学及药效学特征分析患者慢性肾衰竭及皮肤血肿形成原因，参与抗血栓治疗方案的调整，并为患者提供药学监护和用药教育。结论: 以关注特殊人群个体化用药，保证临床疗效，避免不良反应发生，保证患者用药合理、安全、有效、经济，可作为临床药师药学服务的切入点。
目的:了解风湿免疫科超说明书用药情况，为建立超说明书用药评价标准及规范化管理超说明书用药提供参考。方法: 以药品说明书为依据，从适应证、适应人群、给药剂量、给药频次、给药途径和禁忌证等方面对本院2016年4～6月风湿免疫科门诊处方的超说明书用药情况进行统计分析，参考循证医学、文献资料、临床指南或专家共识等评价其合理性。结果: 研究纳入风湿免疫科门诊处方3 501张，涉及用药记录9 889条。按处方、用药记录计，超说明用药发生率分别为47.50%和27.69%。超说明书用药类型包括超适应证（87.73%）、超剂量（6.54%）、超给药频次（5.08%）、未提及儿童用药信息（0.55%）和超年龄（0.11%）。超适应证用药记录居前3位的为硫酸羟氯喹片（1 091条）、甲氨蝶呤片（713条）和沙利度胺片（147条）。超适应证用药多有循证医学证据支持或指南文献推荐，但证据质量存在差异。结论:风湿免疫科超说明书用药较常见，一方面说明了风湿免疫性疾病新药研发及药品说明书信息更新严重滞后于医学发展，另一方面也提示国家应出台相关法律法规或指南共识，以规范日趋严重的超说明书用药行为，保障患者用药安全和规避医师职业风险。
目的:探讨临床药师在前交叉韧带重建术后感染患者个体化药物治疗方案中的作用，为临床合理用药提供参考。方法: 临床药师参与前交叉韧带重建术后感染患者的药物治疗，根据患者情况，协助医师制订初始抗感染及结合万古霉素血药浓度监测和群体药动学模型拟合，进行个体化治疗方案的调整，对患者用药全程进行药学监护，评价药物治疗效果。结果: 临床药师及时根据血药浓度监测结果，给出医师换药的建议，治疗效果佳。结论:临床药师通过参与前交叉韧带重建术后患者感染的治疗过程，为患者制定个体化的用药方案，保证了患者用药的安全、有效、合理。
目的:探讨建立适合慢性乙型肝炎（CHB）患者的药物利用评价程序。方法:回顾性查阅嘉兴某医院2014-2015年CHB住院患者的相关资料，采用药物利用评价（DUR）法和药物利用评估（DUE）法，对患者药物利用指数（DUI）、评价指标和诊断、治疗药物监测及临床治疗结果进行分析。结果:纳入DUI 分析药物26种，分别为抗炎保肝药18种，免疫调节药1种和抗病毒药5种；用药频度前3位的分别是注射用还原型谷胱甘肽、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸和恩替卡韦片；7种药物DUI>1，13种药物DUI=1，6种药物DUI<1。DUE结果显示，所有患者均确定病原学分型及临床分期，仅有9例确定病理学分期；治疗过程监测指标中，肝功能监测率为67.20%；药品不良反应发生率最高的是乏力；165例（88.71%）患者经治疗后临床症状得到改善。结论:联合DUR和DUE法可以更全面地评价慢性乙型肝炎患者的用药情况，临床应根据相关指南规范诊疗。
目的:建立应用决策树模型进行丙戊酸血药浓度解读的模式，并将其应用于临床实践。方法: 临床药师依据丙戊酸血药浓度监测结果和患者病程建立决策树模型，应用决策树模型对血药浓度作解读，必要时应用群体药动学模型估算患者个体化给药剂量，辅助临床个体化用药。结果: 药师应用血药浓度决策树模型提出个体化给药建议，临床医师接受了药师建议并调整抗癫痫治疗方案，患者癫痫发作得到良好控制。结论:基于决策树模型的丙戊酸血药浓度解读模式可协助医师个体化用药。
目的: 探讨临床药师参与耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌肺炎伴肾清除率增加患者的药学监护模式。方法: 临床药师参与医院获得性肺炎患者的治疗，先以经验治疗为主，以万古霉素血药浓度监测为突破口，运用药学知识，分析血药浓度低的原因。患者肺泡灌洗液培养结果为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，根据药敏和抗菌药物的药动/药效学（PK/PD）特性选择替加环素和头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。结果: 患者感染有效控制。结论: 临床药师积极参与临床治疗过程中，利用治疗药物浓度监测手段为临床提供决策依据，不失为临床药师参与患者药学监护的一种可行的工作模式。
目的: 探讨肝功能不全合并严重感染的危重患者抗菌药物选择策略，为临床合理用药提供参考。方法: 通过一例脑出血、肝硬化失代偿合并肺炎病人抗感染治疗的案例，分析在肝功能严重受损时抗菌药物治疗方案的调整，制定适合的个体化给药方案。结果: 临床药师对严重肝功能受损患者的抗菌药物应用开展全程化的药学监护，针对患者病程中不同阶段存在的不同致病菌，对抗感染治疗方案进行调整，使患者肺部感染得到有效控制。结论: 临床药师在临床实践中，关注肝功能不全患者的抗菌药物选择并进行药学监护，发挥药学专业优势，可以预防和减少不良反应的发生，改善患者预后。
目的: 探讨长期饮酒重症患者镇痛镇静药物的合理选用。方法: 针对1例长期饮酒重症患者镇痛镇静药物治疗情况，临床药师从药物作用机制角度探讨分析长期饮酒重症患者镇痛镇静药物的选择。结果: 从作用机制上，苯二氮卓类药更适合长期饮酒重症患者的镇静治疗。结论: 临床药师参与药物治疗，协助医师优化治疗方案，可提高临床药物治疗疗效和安全性。
目的: 临床药师通过对1例肾细胞癌术后服用舒尼替尼患者的药学服务，为临床合理用药提供参考。方法: 患者服用舒尼替尼出现高血压、皮肤黄染、纳差等药物不良反应，临床药师通过查阅文献，掌握舒尼替尼的药理作用、药代动力学、不良反应以及应采取的防范措施，参与患者的治疗过程，根据患者肾功能状态与临床医师共同制订合理的治疗方案，并对患者进行用药监护和干预。在对舒尼替尼用药剂量进行调整后，患者未再出现严重不良反应，胸腔积液处理和抗骨转移治疗过程顺利，患者耐受性与依从性好。 结果: 在临床药师积极的监护和干预下，患者药物不良反应得到控制，临床症状改善，配合临床医师顺利完成了本次治疗。结论:临床药师通过对患者的药学监护与干预，与临床医生协作，可以提高患者治疗依从性，协助临床避免不良事件的发生，使临床用药更加规范、合理。
目的: 探讨佩乐能导致甲状腺功能检验指标异常的临床处理方法。方法: 收集2012年11月-2013年9月临床药师发现佩乐能抗HBV-DNA治疗中出现甲状腺功能检验指标异常的16例病例资料，并进行分析总结。结果: 未采取任何干预措施下，10例指标恢复正常；1例补充硒酵母片，1个月后指标恢复正常。其它5例指标均未恢复正常，继续给予佩乐能治疗。其中1例佩乐能减量 20 μg，给予丙硫氧嘧啶片与普萘洛尔片治疗，4个月后，各项指标均有所改善。转向其它甲状腺检验指标异常2例：1例促甲状腺素（TSH）降低转为甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）升高，1例游离甲状腺素（FT4）升高转为三碘甲腺原胺酸（T3）降低。患者均无临床症状，未采取处理措施。1例TSH降低，无临床症状，未干预，11个月后TSH较前改善。1例TSH升高有临床症状的患者，佩乐能减量 20 μg，3个月后，TSH有所下降，症状改善。结论: 佩乐能诱导的甲状腺功能检验指标异常大部分具有自限性、可逆性。临床应结合患者症状体征、合理的分析检验结果，采取针对性处理措施。
主管单位:中国科学技术协会 主办单位:中国药理学会 主编:黄志力 ISSN 1009-2501 CN 34-1206/R
